核查伪造材料造假申领 聚焦“假评估假失能”

　　国家医保局将强化生育保险长护险监管

　　本报记者 赵晨熙

　　“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，国家医疗保障局相关负责人近日围绕全面推行长期护理保险制度、灵活就业人群参保提质、强化基金监管等方面，解读“十五五”医保高质量发展蓝图。

　　长护险制度将全面推行

　　作为应对人口老龄化、健全社会保障体系的“第六险”，长期护理保险制度是破解“一人失能、全家失衡”困境、减轻家庭照护负担的关键民生举措。将于2027年1月1日起施行的医疗保障法明确国家要建立健全长护险制度。

　　国家医保局副局长王文君介绍，自中共中央办公厅、囯务院办公厅印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》以来，国家医保局指导各地加快制度建设，截至目前，22个省份已印发省级实施方案，建制统筹地区达121个，预计今年底全国统筹地区将拓展至247个。

　　制度减负方面，国家医保局会同财政部首次安排长护险中央财政补助资金，参保人数超3.2亿，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供了护理服务。制度效益方面，全国定点长护服务机构已达1.3万家，相关护理服务人员约40万人，培养长期照护师超过7万名。据估算，长护险共拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元。

　　“按照‘十五五’规划纲要部署，长护险制度将从加快建制转向全面推行。”王文君表示，下一步，国家医保局将重点聚焦三方面推进。

　　聚焦“参得全”，加快制度扩面，到2028年底，长护险制度要在全国基本实现全面覆盖，加快推进覆盖人群从职工向城乡居民延伸。

　　聚焦“护得好”，强化服务供给，健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认，推动基层医疗卫生机构、养老服务机构提供长期护理服务，持续壮大职业化照护队伍，提升服务可及性和专业性。

　　聚焦“保得优”，推进政策协同，做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策衔接，探索构建多层次长期护理保障体系，并促进智能化设备在长期照护领域应用，满足群众多元化服务需求。

　　推动灵活就业人群参保

　　今年印发的《全民医疗保障“十五五”规划》提出，要大力推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保和生育保险。

　　2025年全国基本医保参保人数13.31亿人，灵活就业等其他人员参加职工医保6982.18万人，与2024年同比增长5.54%……一组数据足以佐证灵活就业人员职工医保参保规模在持续增大。

　　“今年以来，国家医保局在持续做好新生儿、老年人等重点人群参保工作基础上，聚焦灵活就业人员、新就业形态人员，取得阶段性成效。”国家医保局副局长黄华波介绍，绝大多数超大城市已放开灵活就业人员参保户籍限制。平台参与也更积极，目前已在外卖、快递、网约车、家政等行业探索新就业形态人员参保缴费方式，平台企业承担责任，减轻从业人员缴费负担。

　　“十五五”期间，针对灵活就业人员工作、地域变动频繁等特点，还将从参保、缴费等方面推出一系列措施，推动重点人群参加职工医保。

　　为方便参保，将推动超大城市全面取消就业地、常住地参保户籍限制，鼓励地方将灵活就业人员等纳入生育保险覆盖范围，按规定缴费并享受待遇。考虑外出务工的灵活就业人员可能每年阶段性参加职工医保，允许职工医保缴费年限按月累计，零散的缴费时间都计入职工医保缴费年限，达到法定退休年龄和缴费年限即可享受退休医保待遇，不足的按统筹地区规定缴足年限。

　　为方便缴费，将对灵活就业人员参加职工医保实行月缴，探索按季度、半年、全年预缴的灵活缴费模式，推动平台企业对符合条件的从业人员参加职工医保采取适宜缴费方式。

　　黄华波表示，国家医保局将畅通线上线下业务办理渠道，推行“灵活就业参保一件事”集成服务，鼓励各地因地制宜探索设立医保服务站点，提供参保咨询、缴费指导等服务，并推动个人账户跨省共济使用。

　　基金使用行为更加规范

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，为进一步打击各类欺诈骗保行为，国家医保局近期印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，为未来五年基金监管工作提供基本遵循。

　　黄华波表示，未来五年，国家医保局将着力构建宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备、制度更加健全、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范、基金运行环境深度净化、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升。

　　黄华波具体介绍了三项重点任务：一是全面覆盖，保持监管高压态势，推动监督检查覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，并健全问题处置与整改闭环，深化多部门共治，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条。二是技术赋能，提升智慧监管效能，健全大数据监管，精准排查风险、锁定违规线索；完善事前事中事后全流程智能监管体系；探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，推动监管从被动处置转向主动防控。三是源头治本，健全长效监管机制，聚焦法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理、衔接联动、社会监督、教育引导等机制，构建系统完备、科学规范、运行有效的长效监管格局。

　　“针对生育保险、长护险等重点领域，医保部门将进一步强化监管。”黄华波透露，要对重点领域开展专项飞行检查，生育津贴方面，重点核查伪造材料造假申领、虚构劳动关系挂靠参保、虚报缴费基数抬高标准骗保等情形；长期护理保险方面，聚焦“假评估、假服务、假失能”等欺诈骗保行为。医保部门还将强化技术赋能，运用大数据、人工智能等信息技术，构建全链条、穿透式智能监管体系，提升监管精准度。针对重点领域，将深入分析常见违规问题，健全监管规则，并加强部门协同联动，形成监管合力，切实守护好医保基金安全。